《伤寒论》条文解读太阳病脉证71---75
文/敏敏
第二章辨太阳病脉证并治中篇
第71条太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。
这一条论述太阳病过汗伤津的证治，与汗后表不解，膀胱蓄水的证治。
太阳病发汗，应微似有汗，“不可令如水流漓”。本条汗后，大汗出，如水流漓，伤津液，致胃肠干燥，出现烦躁不得眠、想要饮水，但应少少给饮，使胃气和就会痊愈。“胃中干”是自注句，“烦躁不得眠，欲得饮水者”是其临床表现，是因为津液不足，阴阳不济，这种“欲得饮水”是病态；如果喝得急、喝得多容易造成停水，只有慢慢、少少地喝，使胃肠得润，胃气令和，病就好了。
如果脉浮，还有点儿发热，说明表未解。出现“小便不利”是小便不通利，“消渴”是饮水多而小便少。饮水多不解渴是因为发汗不得法，伤了膀胱的气化功能，水蓄膀胱，津液不能蒸腾上滋而消渴；水停膀胱不能下通，决渎失职而小便不利，五苓散主之。实际上五苓散是治疗太阳表里证，或者说是经腑证的方子。
那么这一条前一半是承接上一条说的，说太阳病当然可以发汗了，但是如果发汗不合法，造成大汗出，会亡失津液而出现变证。这个发汗，前头讲了，不要大汗出，这与护理也有关系，你要不那么大捂大盖，不会出大汗的。要是发汗不合法，造成大汗出，身上水分丧失太多了，那么这胃中水分也被夺，所以胃中也就是干了。胃干了，他想喝水，而且胃中干，胃气就不和，所以烦躁不得眠。那么这个时候啊他没有其它的症候，没有大便干，也不谵语烦乱，光是人烦躁而渴，咱们可以「少少与饮之」，因为它就是胃缺水。
「少少与饮之」，这是个重点，你不要大量给他，这个胃中干，人老想要水喝，你要不限制他，他猛喝，这就坏了，那人非喘不可，因为渴得厉害，喝的水存到胃里头，压迫横膈膜就要喘的。那么要少少给他，一点一点给他，胃得了滋润，胃气和了，不但不渴了，他也不烦躁了。这个我们在临床上也常遭遇的，那么发汗后，汗出多了，病是好了，但是呢由于胃中干，它有这么一种反应，人会烦躁不得眠，渴欲饮水。那么这个时候不必给他吃药，少少给他水，胃气和就好了，这是一个。
那么底下这一节呢，与这个就不一样了。底下这一节就是误发里有停水人的汗，前头不是有桂枝去芍药加茯苓白朮汤，虽然得了太阳病，可是小便不利，水不下行，表示里有停水，这个只是发汗，它表不解的，非得兼利小便不可。那么这个也是一样，里头有停水，即便发汗，可是「若脉浮，小便不利」，汗出而脉仍浮，另外它原来就有小便不利了。「微热消渴者」，这个表不解，还有微热；消渴就是随饮随渴，叫做消渴。那么这种渴就与上边不一样了，上面那个渴，喝点水就好了，这个不是，怎么喝也不解渴。
那么里有停水怎么会渴呢？里有停水一般都不渴，比如胃有停水，人都不渴，唯独由于小便不利而里有停水，这人非渴不可。这个也很好理解，由于小便不利，我们身上这个废水呀，应该排出的水而不得排出，那么你再喝水呀也没法吸收。我们静脉里头充斥着一种废水，可是到了肾脏，却排不出去，那么达到一个饱和量，你再喝水也不吸收，没法吸收了。可是组织上缺少水的营养，反应到人的食欲上面就渴。这种渴相当地凶，它叫消渴呀，你怎么喝，这水还在胃肠里头，它不吸收，而这个组织还是需要水，你还是渴，所以渴得相当厉害。那么种渴，得利小便才能改善，所以用五苓散。
这五苓散的渴有两个内因，一个是由于小便不利，另一个就是热不除；身体有热，加上各组织细胞又缺少水的营养，所以它烦渴。这两个加在一起，形成这个微热消渴，这就是五苓散证。我们用五苓散一方面是解表，就是逐其热；另外同时通利小便，就是包括水代谢机能整个恢复了，旧的去了，新水自然也就吸收了，它就不渴了。
在后面注的有几句话，「即猪苓散」，这个是错的。猪苓散在《今匮要略》上有，就是猪苓、茯苓、朮这三味药组成，它大概也解渴，但这不是五苓散。这后头五个字大概是注错了。你们回头找一找《《《金匮要略》》?吐哕下利》那一篇里头有猪苓散，是呕吐而渴者，用猪苓散。它渴想水喝，喝水后水停在胃这个地方还作吐，这是一个恶性循环。那么这个怎么办呢？用这个猪苓散利小便来解渴。它要是不渴，里头也不停水了，这个是在《《《金匮要略》》?吐哕下利》篇。
这个五苓散里头有茯苓、猪苓、泽泻、白朮，这都是利尿药，而配伍小量桂枝，你看桂枝才搁半两啊。那么桂枝治气上冲，它也解表，能解表去热。我们这个小便不利呀，常由于气上冲，这气凌于上，往往诱导水往上不往下，搁桂枝镇其气上冲，不让气往上来，所以利尿的方剂搁桂枝的多；另外藉由利尿药的群力，达到小便行于下。这个在利尿药里是相当重的一个方子。
那么这几味药虽然都是利尿药，在临床上应用是不相同的。猪苓这个药利尿的作用相当强，同时这个药在利尿之中还解渴，因为它是寒性利尿药，所以你们看要是有渴的话，利尿药都有猪苓。
这个泽泻是甘寒的药，也是寒性利尿药，因为甘，它入胃，所以胃有停饮就用它。这个白朮也入胃，但是白朮偏于温，这个泽泻偏于寒，那么假设胃有停水，又不是那么寒，而且反而有热，用泽泻。凡是胃有水，都会导致头晕，泽泻、白朮这个两药也都治头晕，所以除了是利尿药，它们还治头晕。在临床上，由于里头有停饮而头晕，就是小便不利，有头晕，那么我们一样用利尿药，白朮、泽泻这些药我常用。
这个茯苓咱们讲过了，这个茯苓治心悸；心悸、心烦、像肉跳，这都是用茯苓，它也利尿，也入胃。茯苓性最平和，所以一般利尿药常用它，尤其咱们现在说神经官能症，关于神经方面的，由于停水造成的多用茯苓，你看安眠药，像酸枣仁汤也是大量用茯苓，你不搁茯苓都不行的，它对神经官能这方面的病用最多，尤其心悸、心跳，不但心悸、心跳，其它地方跳，它也治。
所以这几个药啊，共同的作用都是利小便，但是个别的作用并不一样，就像方才我说的那个。所以五苓散，加小量桂枝，既能解热，又能利尿、解渴，当然也治头晕，这个利尿药里用的种类比较全，我们现在用面药的也有，不过常常用汤药。
我们用汤药，一般来说前头这四味药都可以用9克，桂枝可以用6克，但是如果治这个水逆，饮水则吐叫水逆，后头有，这个还是用面药好，汤药不大适宜，这是通过临床上的观察得到的结论。现在我们常用汤药这个分量大致可以这样，前头的各9克，桂枝搁6克。
五苓散方
猪苓（去皮）十八铢，泽泻一两六铢，茯苓十八铢，桂枝（去皮）半两，白术十八铢。
上五味捣为散，以白饮和服方寸匕，日三服。多饮暖水，汗出愈。如法将息。
白饮就是白米汤。方寸匕是古代量药的器具，大约一寸见方。饮后多喝暖水以助发汗就好了。该方用猪苓、泽泻利水于下，白术、茯苓健脾利湿，桂枝通阳化气解表，所以本方为解表利水之专剂。使用该方不要局限于表里双解，即使无表证而水蓄下焦也可以使用。因五味药有四味渗湿利水，独一味桂枝解表助气化，行十二经之水气，故以白饮和，多饮暖水助桂枝发汗行水。如无表证，桂枝合四味利水药温阳化通，利水同样有效。
第72条发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之。
这一条承接上条，补出五苓散的脉证。
上条讲“发汗后，脉浮”，此条讲“发汗已，脉浮数”，都是表邪未因汗解，浮数比浮更具体。上条讲消渴，此条讲烦渴，消渴是饮水多而不解渴，烦渴是渴甚内烦；上条讲小便不利，微热；此条未讲是承前省文。讲了上条又出此条，不是简单重复，目的是强调五苓散的主症主脉。主症是个“渴”字，消渴、烦渴都是突出渴得厉害，饮水不能解渴；其次是小便不利和表证不解。显示使用五苓散抓主症主脉的要领。
那么就是方才说的了，凡是小便不利，里有停水，发汗，表不会解的，这一节也重复这个观念，这个很要紧啊，在临床上一个人得感冒了，他小便不利，你给他吃解表药是绝对不行的，必须利水。
这一段它说发汗以后，脉仍浮数，这表不解嘛，反而现烦渴。烦就是有热的烦，而且也渴，这就是误发了小便不利、里有停水人的汗了，那你给五苓散就对了。当然这里头可要注意，它应该有个小便不利，因为上一段它说了，这一段它就简略了。
假设没有小便不利，你们看看这个脉证，那不一定得用五苓散了，脉浮数而烦渴，这与白虎汤证差不多了，尤其更像白虎加人参汤证。这脉浮数，烦渴引饮，那不是白虎加人参汤证嘛，所以一定得有它有小便不利，那么这一段的意思就是这个意思，让你与白虎汤证做比较。
白虎汤证它口舌干燥，烦渴，脉也浮数呀，但是它没有小便不利。这个五苓散证啊，有小便不利，虽然也烦渴，脉浮数，可它有小便不利，那么这一段应该有个小便不利，因为详说在头一条了，那么这一条就简略了。
第73条伤寒，汗出而渴者，五苓散主之。不渴者，茯苓甘草汤主之。
这一条用假宾定主的手法，总结五苓散证与茯苓甘草汤证的区别要点。
“伤寒，汗出而渴，五苓散主之”，是总结前两条，略言伤寒发汗表不解，水蓄膀胱而小便不利、口渴，用五苓散治疗。不能断章看此条的五苓散证，在此是用于与茯苓甘草汤证作对比，也就是要区别两方证的关键症——渴。不渴者，茯苓甘草汤主之；渴者，五苓散主之。其他诸如五苓散证的小便不利、表未解的微热、茯苓甘草汤证的心下悸等症，没有可比性或不是鉴别要点，条文中就未提及。五苓散证的小便不利、微热，前两条已述及，根据条，茯苓甘草汤证有厥而心下悸，所以此证应有心下悸。《伤寒论》是一部完整著作，前后有关联，学习时都要互参。
这一段更简了也是根据前一条说的，本来就是伤寒，无汗的伤寒证，那么经过发汗，汗出而渴者，也就是表不解而烦渴的，这里还是有小便不利，它省略了，那么还得用这个五苓散主之呀。假设要没有这些话，那么就是伤寒，汗出而渴，就用五苓散，那是错的，尤其底下这句话，不渴了，那么就喝茯苓甘草汤了，就更错了，就不可理解了。
主要这一段给五苓散与茯苓甘草汤并提出来，让你鉴别，鉴别的方法就这两个方剂是渴、不渴的关系。那么这个五苓散证呢，你得根据前头这个说法，仍然有脉浮、小便不利而渴者，用五苓散；那么不渴的话，可以给茯苓甘草汤。就是五苓散与茯苓甘草汤的鉴别点就是渴与不渴的问题，它是这么个意思。
这个茯苓甘草汤啊也是桂枝甘草汤的加减方，再加茯苓、生姜。这个茯苓量用得非常重了，这个二两是错的，在《玉函经》就是三两，至少得搁三两。这个方剂在厥阴篇里头还有这么一段，它说的伤寒，厥而心下悸，应该给这个茯苓甘草汤，它说不然的话，水气入胃，必做利也，这个意思是什么意思呢？你看这个药物既有桂枝，又有生姜，这个水气冲逆，水往上合气冲的气，逆满心下而心下悸，因此我们用茯苓甘草汤这个方剂，只是不渴就用它，那是错的，主要得有心下悸，气冲，或者有呕逆，而且小便不利，加上不渴，我们才能用茯苓甘草汤。
茯苓甘草汤因为没有猪苓，所以不渴，同时利尿的作用，比五苓散差多了，它影响不到消渴的程度上。那么这个方剂呀也很常用，一般由于里有停水造成的失眠啊，这个方剂也挺好使，还是再加上这个龙骨、牡蛎，治心悸、失眠，都挺好使，我常用这个方子。假设遇到顽固的失眠证，它心下悸得厉害，你用其它的药不行，你得用这个药，每每见效。龙骨、牡蛎都可以搁12克，一样搁12克，很好使。这个茯苓还可以加重，要是治失眠的话，茯苓起码要搁4两，4两就多了，4两就是12克，还可以再加，茯苓关于神经方面的证候用得相当多。
茯苓甘草汤方
茯苓二两，桂枝（去皮）二，甘草（炙）一两，生姜（切）三两。
上四味，以水四升，煮取二升，去滓，分温三服。
本方茯苓淡渗利水，桂枝通阳化气，生姜温胃散水，甘草和中。可治中焦水停，口不渴而心下悸证。与五苓散对照，五苓散是治下焦蓄水，气化不行的口渴、小便不利证。
第74条中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。
这一条论述太阳蓄水重，致水逆的证治。
太阳“中风发热，六七日不解而烦，有表里证”，是指太阳中风有发热恶寒、头痛的表证，六七日应解不解，出现心烦、口渴欲饮、饮水则吐的水逆证，故称有表里证。也就是既有寒热头痛的表证；又有水蓄膀胱，气化不利，上迫于胃，胃气不降，饮水则吐的水逆里证。这条蓄水较前两条为重，故小便不利也在其中。
总结五苓散证的71条至74条，除提出茯苓甘草汤证与之作对比鉴别外，都是表里同病，表里双解。所谓表是太阳表证，71条提出太阳病，不论伤寒中风；72条讲发汗已，表明有太阳病；73条开头言伤寒不说中风；74条谓中风发热，未及伤寒。其实互述表证，都是太阳病，风寒互发，提伤寒包括中风，说中风也包括伤寒，可以理解为伤寒或中风，中风或伤寒，也就是后人总结的互词。
原起这个人得的是中风证，中风没有不发热的，在六七日这么一个过程还不解，当然暗中就是说已经服过桂枝汤了病没有好，这个人啊反而烦。不解指着表不解了。
「有表里证」，表证就是上面说的不解，还是中风发热那种证，里证就指着下面这个水逆，饮水则吐这个水逆。它说「有表里证」，这也是倒装句，先把结论搁前头了，底下详细解释。「渴欲饮水」，这五苓散证就渴，喝了还是渴，这叫消渴，你怎么样子喝，也不吸收，这胃停水多了就要呕吐，所以「水入则吐者，名曰水逆」，他吃东西不吐，可是他会渴，一喝就吐水，因为在胃停水多了，水下不去，那么专吐水，那么这叫作水逆证，当然也用五苓散治之。
一开始是消渴，小便不利，有微热，那么这个时候就吃五苓散就好了，不至于得水逆，要是再延迟，不利小便，又一直喝，这个水喝到相当程度，再喝就要吐了，这叫做水逆。这个水逆还是五苓散证的延续，所以仍然用五苓散。
第75条未持脉时，病人手叉自冒心，师因教试令咳而不咳者，此必两耳聋无闻也，所以然者，以重发汗虚故如此。发汗后，饮水多，必喘；以水灌之，亦喘。
这一条论述重发汗损伤心肾阳气的证治。
“未持脉时，病人手叉自冒心”，是说未切脉时，就从望诊得知，病人两手交叉自覆其心。“冒心”是心跳得快要蹦出来的感觉，医师因此让病人咳一下，而病人不咳，这必定是两耳聋听不见。
之所以这样，是因为重发汗虚导致的。“冒心”是重发汗损伤心阳致心阳虚，虚则喜按，故“手叉自冒心”。“两耳聋无所闻”是重发汗伤肾阳，而肾开窍于耳。心肾阳虚，故心跳、两耳聋无所闻。这是从问诊所得，仲师通过望问二诊测知发汗不但损心液与肾精，而且可损心肾之阳，寓意使用汗法，注意过汗之诫。
发汗后，饮水多，必喘，以水灌之亦喘。
这条论述汗后饮水多和水疗致喘。
表证发汗后，津亏求救于水，宜少少温饮之。如果饮水多或饮冷水，会致水停，加之发汗又伤阳，形成阳虚不化水，水饮内停，导致寒水射肺作喘。
古代治外感发热有一种叫“水疗”，就是给病人浇灌凉水降温，如同西医的物理降温。以水灌之就是这种水疗。用凉水浇灌病人的身体使之降温，寒水闭阻皮毛，肺主皮毛，皮毛汗孔被冷水郁闭，才导致肺气不宣作喘。以上两种情况均属形寒饮冷则伤肺作喘。
发汗后，水药不得入口，为逆。若更发汗，必吐下不止。
这条论述汗后胃阳虚，水饮不化，呕吐，水药不得入口。发汗损伤胃阳，阳虚水饮不化，“水药不能入口，为逆”是形成呕吐上逆的意思，不是指发汗是错误治疗。即使发汗是正确治疗，但对阳虚之人，过汗会导致阳虚水饮停滞，呕逆，水药不能进。如果医者误诊为表证再发汗，必定导致胃阳重伤，而脾阳也伤，脾胃阳气损伤，寒饮上逆则呕吐更重，寒饮下注而成泄利，所以说“更发汗，必吐下不止”。
「未持脉时，病人手叉自冒心，师因教试令咳而不咳者，此必两耳聋无闻也，所以然者，以重发汗虚故如此」，这是一段。下面应该是另一段。
「未持脉时」，就是这病人来到，还没诊脉呢，看着情形，那么这个人「叉手自冒心」，交叉着手按着心下的部位，这就很清楚了，桂枝甘草汤前头讲过了，「叉手自冒心，心下悸，欲得按」，气往上冲得厉害，心也跳得厉害，他按着这个地方比较舒服。那么我们看着这个病人就知道这种情形了，不用诊脉就知道它是发汗太过了，亡失津液太多，它亡津液、亡血液，血不足以养心就心下悸，尤其这个气上冲也厉害。
如果丧失津液、血液的程度到很厉害的时候，病人会耳聋，所以要试验试验，「师因教试令咳」，让他咳嗽咳嗽，因为耳朵聋，他听不着啊，所以也不咳嗽，从这可以明明白白看出来发汗太厉害了，不但心下悸必须得按，耳朵也因为这津液不能灌于上了，血不荣耳，两耳聋了。这就是中医讲的望闻问切了，你不用诊脉，在这个情形之下，就可以看出这个误治的结果。
这是一节，主要的是由于发汗太过，亡津液、亡血液，造成气冲、心悸、耳聋这些情况。我遇过这个病，他耳朵聋了，一时半刻好不了，总得津液恢复之后，逐渐就好了。
底下这是又一条了，「发汗后，饮水多，必喘；以水灌之，亦喘」，这就是根据那一条，「胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之」，根据那条来的。由于发汗，丧失水分太多，胃里头水也被夺，胃中干，那么这个时候给他喝水，一点点给他，不要大灌，也就慢慢好了；如果病人一时猛喝，「饮水多，必喘」，这个水进到胃里头的太多，一时间没法吸收，尤其因为发汗后病人的胃都不好，那么在胃里头停水，压迫横膈膜，他呼吸就困难，他就喘。
「以水灌之，亦喘」，拿水灌之，是古人治病一个方法，拿水浇身，这就现在西医用冰袋的那个方法。它是本来里头就有停水，这是根据五苓散那地方来的，发汗，表不解，身上还发热，那么这个去热的法子，古人用浇水的办法，拿水灌之，这个也不行。凡是这个表证啊，如果表不解，得详细斟酌表之所以不解的道理，古人用水灌之的方法，一灌之下，使这个热不得外出，热壅于里也一定要喘的，所以这都是非法的治疗，现在在中医没有拿水灌之的了。
这个病在临床上必须分表里的，如果这个病人是表证的发热，你非使之由表解不可，由表解的方法多端了；如果表证兼有小便不利，你利小便就可以了，这表也解了，是不是。你要从外往里头治，越治越坏。我们在临床上常遭遇的事情，你像风湿这类的病，它也在表，应该由里吃药，让它由外解，所以烤电这种治疗都是违背治疗原则的，这我可不是随便反对西医了。你们观察吧，凡是由外治关节炎的，好的很少很少，治来治去都是这个病越治越往里，而且生出来其它的毛病。风湿它是表证啊，这个表证咱们讲太阳病，头一回就讲了，这个表证什么意思，就是这个疾病在人体的良能上，愿意由表来解除疾病而发生的病，发生这种证，这个大夫应该因势利导嘛，这个病要由表解，你得想方设法让它由表解，你要往里头捂，越捂越坏，这是违背治疗的原则。所以以水灌之这种法子也是不对头，所以他也喘，他这个热不得散于外而壅于里，他一定要喘的。
（引之胡希恕、倪海厦、胡要所伤寒论讲座）
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